Peripartale und postpartale Depression

Psychische Störungen

Inhaltsverzeichnis

  1. Steckbrief
  2. Synonyme
  3. Keywords
  4. Definition
  5. Epidemiologie
  6. Ätiologie und Pathogenese
  7. Symptomatik
  8. Diagnostik
  9. Differenzialdiagnosen
  10. Therapie
  11. Nachsorge
  12. Verlauf und Prognose
  13. Prävention
  14. Literatur

    Steckbrief

    Depressionen in der Schwangerschaft und nach der Entbindung treten bei ca. 10–15% der Frauen und schätzungsweise auch bei ca. 5% der Männer auf. Gerade in dieser Lebensphase ist das Stigma sehr groß und die Hemmschwelle für eine Behandlung erhöht. Eine frühzeitige Therapie einer peripartalen Depression ist jedoch sehr wichtig, weil sich die Depression der Eltern ungünstig auf die Eltern-Kind-Interaktion und damit auch negativ auf die Entwicklung des Kindes auswirken kann. Bei schweren depressiven Episoden ist die Behandlung mit antidepressiven Medikamenten auch in Schwangerschaft und Stillzeit möglich, bei leichteren Episoden gibt es gute Evidenz für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren. Auch nichtinvasive Hirnstimulationsverfahren könnten zukünftig vermehrt eingesetzt werden, hier fehlt aber noch die Zulassung für die Behandlung in der Schwangerschaft. Bei sehr schwerer, therapierefraktärer Depression kann auch eine Elektrokrampftherapie in der Schwangerschaft erfolgen.

      Synonyme

      • postnatale Depression
      • postpartale Depression
      • Schwangerschaftsdepression
      • peripartale Depression

      Keywords

      • postnatale Depression
      • postpartale Depression
      • Schwangerschaftsdepression
      • peripartale Depression

      Definition

      • Schwangerschaftsdepressionen sind depressive Verstimmungen, die in der Schwangerschaft auftreten.
      • Postpartale Depressionen bezeichnen die depressiven Episoden, die nach Entbindung eines Kindes in der subakuten Postpartum-Periode bis zu 6 Wochen nach Geburt bzw. in der verlängerten Postpartum-Periode bis 6 bis 12 Monate nach Entbindung auftreten.
      • Kernsymptome sind wie in anderen Lebensphasen auch gedrückte Stimmung, Antriebsdefizit und Freud- und Interessenlosigkeit.
      • Dazu können noch Erschöpfung, Leeregefühl, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Angst vor Kontrollverlust, Ängste, das Kind nicht gut versorgen zu können und mit dem Kind alleine zu sein, Insuffizienzgefühle als Mutter/fehlende Muttergefühle, Selbstvorwürfe/Schuldgefühle, Bindungsverzögerung/Beziehungsstörung, ambivalente Gefühle gegenüber dem Kind und Suizid- und Infantizidgedanken kommen.

      Epidemiologie

       

      Häufigkeit

      • Depressionen in der Schwangerschaft und insbesondere in der Postpartalperiode treten bei ca. 10–15% der Frauen [9] und schätzungsweise auch bei etwa 5% der Männer auf [12].

       

      Altersgipfel

      • Da die Schwangerschaftsdepression und die postpartale Depression definitionsgemäß nach Entbindung eines Kindes auftreten, kann dies alle Frauen in gebärfähigem Alter betreffen. Weil aufgrund der Kinderwunschmedizin zunehmend auch ältere Frauen schwanger werden, wird man in Zukunft untersuchen müssen, ob es einen Einfluss des Alters der Mutter auf das Risiko einer Schwangerschaftsdepression bzw. postpartalen Depression gibt, bisher gibt es dazu keine klaren Erkenntnisse.

       

      Geschlechtsverteilung

      • Früher dachte man, dass nur Frauen von einer postpartalen Depression betroffen sein können, heutzutage weiß man, dass dieses Krankheitsbild auch bei Männern vorkommt. Allerdings wird geschätzt, dass Frauen ungefähr doppelt so häufig betroffen sind wie Männer.

       

      Prädisponierende Faktoren
      • Für die Schwangerschaftsdepression konnten folgende Risikofaktoren identifiziert werden [2]: häusliche Gewalt, geringerer sozioökonomischer Status, fehlende soziale Unterstützung, Nicht-verheiratet-Sein, Arbeitslosigkeit und ungeplante Schwangerschaft.
      • Für die postpartale Depression bei Müttern spielen folgende Risikofaktoren eine Rolle:
        • präpartale Ängstlichkeit und Depressivität
        • psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte
        • geringe soziale Unterstützung
        • hormonelle Veränderungen
        • prämenstruelle dysphorische Störung in der Anamnese
        • Schlafdefizit
        • Komplikationen in der Schwangerschaft und postpartal
        • Frühgeburt
        • Persönlichkeitsaspekte
      • Bei den Vätern sind ähnliche Risikofaktoren einer postnatalen Depression beschrieben [6]:
        • mütterliche postpartale Depression
        • frühere depressive Episoden
        • finanzielle Sorgen
        • stressige Lebensereignisse
        • unzureichende soziale Unterstützung
        • geringes Einkommen
        • schlechte Partnerschaftsqualität
        • Migrationshintergrund
        • mehrere Kinder
        • Frühgeburt
        • Schwangerschaftskomplikationen

      Ätiologie und Pathogenese

      • Die Entwicklung einer Schwangerschafts- bzw. postpartalen Depression entsteht durch die Interaktion verschiedener biologischer, psychosozialer und psychologischer Faktoren. Möglicherweise gibt es auch Risikogenvarianten, die zur Entstehung einer peripartalen Depression beitragen, hinzu kommen biologische Veränderungen im Rahmen der Schwangerschaft und Geburt wie hormonelle Veränderungen und psychosoziale wie psychologische Einflüsse in dieser besonderen Lebensphase.
      • Bei den Frauen können Dysregulationen in den Progesteron-, Östrogen- oder Oxytocin-abhängigen Signalwegen eine Rolle spielen sowie Dysregulationen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse, welche auch z.B. mit dem serotonergen und dopaminergen System interagieren. Zudem wurden auch erniedrigte Blutspiegel von Brain-derived-neurotrophic-Factor (BDNF) bei postnatal depressiven Frauen gefunden. Auch inflammatorische Veränderungen werden diskutiert [8].
      • Bei Männern gibt es sehr viel weniger Befunde zu biologischen Markern, allerdings scheint ein postnatal erniedrigter Testosteronspiegel in Zusammenhang mit erhöhter Depressivität zu stehen [11].

      Symptomatik

      • Kernsymptome der Depression:
        • gedrückte Stimmung
        • verminderter Antrieb
        • Interessenlosigkeit
      • Weiter Symptome können sein:
        • Erschöpfung
        • Leeregefühl
        • Appetitlosigkeit
        • Hilflosigkeit
        • Schlafstörungen
        • Angst vor Kontrollverlust
        • Ängstlichkeit, das Kind nicht gut versorgen zu können und mit dem Kind alleine zu sein
        • Insuffizienzgefühle als Mutter/fehlende Muttergefühle
        • Selbstvorwürfe/Schuldgefühle
        • Bindungsverzögerung/Beziehungsstörung
        • ambivalente Gefühle gegenüber dem Kind
        • Suizid- und Infantizidgedanken
      • Zudem gibt es Hinweise auf vermehrte Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen bei depressiven Schwangeren und negative Auswirkungen auf das Kind.

       

      Schwangerschaftskomplikationen
      • Schwangerschaftskomplikationen sind [1]:
        • erhöhtes Risiko für schwangerschaftsbedingte arterielle Hypertonie
        • Blutungen
        • Placenta praevia
        • Es gibt keine konsistenten Hinweise für erhöhtes Risiko an Schwangerschaftsdiabetes.

       

      Einflüsse auf das Kind
      • Auswirkungen auf das Kind sind [7]:
        • präpartal:
          • Einfluss auf das fetale Wachstum und die Organreifung
          • Einfluss auf die Geburt: Gestationsalter (erhöhte Frühgeburtsraten)
          • vermehrt operative Entbindungen, Apgar-Score erniedrigt, neonatale Anpassung erschwert
        • postpartal:
          • reduzierte Gewichtszunahme im 1. Lebensjahr
          • Schrei- und Schlafstörungen
          • Fütterungsstörungen/Stillprobleme
          • kognitiver, motorischer und emotionaler Entwicklungsrückstand im Alter von 12–18 Monaten
          • gelernte Hilflosigkeit; emotionale Irritation, weniger positive Affekte und Mimik
          • erhöhte Vulnerabilität für entwicklungspsychiatrische und psychische Erkrankungen wie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und affektive Erkrankungen
      • Zudem haben die Neugeborenen, welche mit Psychopharmaka im dritten Trimenon und bis zur Geburt exponiert waren, ein deutlich höheres Risiko für Anpassungsstörungen (bis zu 30% der exponierten Kinder).
        • Anpassungsstörungen können sich äußern in:
          • Atemschwierigkeiten
          • Hypoglykämie
          • Hyper-/Hypotonie
          • Tremor
          • Trinkschwäche
          • Somnolenz
          • Schreckhaftigkeit
          • Muskeltonusveränderungen bzw. extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS)
        • In der Regel sind diese Störungen jedoch nicht lebensbedrohlich und nach wenigen Tagen selbstlimitierend.
        • Aufgrund der Gefahr der Anpassungsstörungen sollte die Entbindung in einem Perinatalzentrum erfolgen.
      • Frühwarnsymptome der Mutter bzw. des Vaters sollten in den ersten 4–6 Wochen postpartal engmaschig evaluiert werden.

      Diagnostik

       

      Diagnostisches Vorgehen
      • Die Diagnostik besteht wie bei allen psychischen Erkrankungen in der Anamnese, der Fremdanamnese und der Beobachtung der Betroffenen.
      • Organische Ursachen wie entzündliche ZNS-Erkrankungen sollten durch zerebrale Bildgebung und ggf. Liquorpunktion ausgeschlossen werden.
      • In diesem Kapitel geht es um Depression in der Peri- und Postpartalzeit. Weitere Informationen zur Depression finden sich im Kap. Einzelne und rezidivierende depressive Episoden.

       

      Anamnese

      • Die Anamnese ist analog der allgemeinen Anamnese bei psychischen Erkrankungen zu gestalten: aktuelle Anamnese, psychiatrische und somatische Vorgeschichte, die Schwangerschafts- und Geburtsanamnese, Medikamentenanamnese, Suchtmittelanamnese, Familiengeschichte, soziobiografische Anamnese, vegetative Anamnese und aktueller psychopathologischer Befund.

       

      Körperliche Untersuchung

      • Die körperliche Untersuchung dient dem Ausschluss somatischer Erkrankungen.

       

      Labor

      • Zum Ausschluss somatischer Ursachen sollten Routinelaboruntersuchungen durchgeführt werden: Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte, kleines Blutbild, TSH.

       

      Bildgebende Diagnostik

      MRT

      • Eine zerebrale MRT wird zum Ausschluss somatischer Differenzialdiagnosen durchgeführt.

      Differenzialdiagnosen

      Tab. 102.1 Differenzialdiagnosen der Schwangerschafts- und postnatalen Depression.

      Differenzialdiagnose

      Bemerkungen

      Baby Blues

      Einen Baby Blues haben 50–80% aller Frauen in den ersten Tagen nach Entbindung. Die Patientinnen sind affektlabil, weinerlich und erschöpft. In der Regel hört dieser Zustand aber nach wenigen Tagen von selbst wieder auf. Zudem fehlen in der Regel schwere depressive Symptome wie Insuffizienzgefühle, Freudlosigkeit, Hoffnungslosigkeit oder negative Zukunftsperspektiven.

      Anpassungsstörung

      Die Anpassungsstörung geht auch mit depressiven Symptomen einher, die aber nicht den Schwergrad einer depressiven Episode erfüllen. Zudem sind Anpassungsstörungen nach Entbindung in der Regel nach ca. 3-4 Wochen selbst limitierend. Die Differenzialdiagnose einer postpartalen Depression ist aber unter Umständen nicht einfach zu treffen. 

      Hypo-/Hyperthyreose

      Die Schilddrüsenwerte sind zu kontrollieren.

      Hypo-/Hyperparathyreoidismus

      Die Kalziumwerte müssen kontrolliert und ggf. das Parathormon bestimmt werden.

      Eisenmangelanämie

      Eisenmangelanämie kommt als Differenzialdiagnose einer depressiven Episode in Frage, es ist ein Blutbild anzufertigen und es sollten Eisen-, Transferrin– und Ferritinwerte bestimmt werden.

      posttraumatische Belastungsstörung

      Bei der Depression gibt es keines der folgenden Symptome: Flashbacks, Alpträume, Schreckhaftigkeit, Intrusionen oder Vermeidungsverhalten.

      Bindungsstörung

      Die Bindung zum Kind wird als eingeschränkt erlebt, aber die typischen depressiven Symptome sind nicht vorhanden.

      Therapie

       

      Therapeutisches Vorgehen
      • In der deutschen S3-Leitlinie bzw. der Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression wird die Depression in Schwangerschaft und Stillzeit gesondert behandelt. Die aktuelle Überarbeitung ist aber noch nicht erhältlich.
      • Es gibt dafür aber die Europäischen Leitlinien der EU Cost Action RiseUpPPD: https://www.cost.eu/riseup-guidelines-peripartum-depression/
      • Viele Frauen bevorzugen eine nichtmedikamentöse Therapie.
      • Die Psychotherapie bei Depression peripartum an sich ist relativ gut untersucht:
        • Bei leichten bis mittelgradigen peripartalen Depressionen werden kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und interpersonelle Psychotherapie (IPT) empfohlen sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie sowie als Beratungsintervention. Diese Maßnahmen sind signifikant wirksam in der Reduktion depressiver Symptome gegenüber Wartelistenkontrollgruppen (Effektstärken um 0,65).
        • Psychodynamische Verfahren und Dritte-Welle-Verhaltenstherapie-Verfahren scheinen ebenfalls wirksam zu sein, allerdings sind hierzu nicht ausreichend hochwertige Studien vorhanden, um eine abschließende Beurteilung zu ermöglichen.
        • Auch Internet- und Telefon-Interventionen sind wirksam.
      • Zu den Verfahren repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) existieren sehr wenige Studien; indes scheinen sie gut bei peripartalen Depressionen zu wirken.
      • Zur Elektrokrampftherapie (EKT) gibt es einige, wenige Studien (schwere, therapierefraktäre Depressionen) [5]. EKT ist auch bei peripartalen Depressionen hochwirksam und kann auch in der Schwangerschaft bei vital bedrohlichen oder schweren therapieresistenten Depressionen eingesetzt werden.
      • Pharmakotherapie:
        • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehmmer (SSRI) scheinen in neueren Studien kein erhöhtes Risiko für (Herz-)Fehlbildungen zu haben, abgesehen von einem leicht erhöhten Risiko bei Paroxetin und Fluoxetin (OR 1,4).
        • Es besteht eher kein kausaler Zusammenhang zwischen der Gabe von SSRI in der Schwangerschaft und Autismus beim Kind.
        • Trizyklika sind wohl relativ sicher in der Schwangerschaft, die beste Datenlage gibt es zu Nortriptylin und Amitriptylin.
        • SSRI können Anpassungsstörungen beim Neugeborenen verursachen, wenn sie um die Geburt herum gegeben werden. Im letzten Trimenon besitzen sie ein leicht erhöhtes Risiko für eine persistierende pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen (OR 2,5).
        • Stillen scheint unter den meisten Antidepressiva (SSRI, SNRI, Bupropion, Mirtazapin und Trizyklika) vertretbar zu sein.
        • Wenn nicht gestillt wird und bei schwererer Symptomatik können additiv zur antidepressiven Therapie auch intermittierend Benzodiazepine zur Beruhigung und Schlafsicherung gegeben werden [3], [4].
      • Weitere Maßnahmen sind:
        • Je nach Schwere der Symptomatik der Patientin sowie der häuslichen Versorgungssituation muss geprüft werden, ob eine kurzzeitige Trennung der Mutter vom Kind für eine stationär-psychiatrische Behandlung nötig ist oder ob das Kind auch direkt mit stationär aufgenommen werden kann.
        • Bei sehr guter familiärer Unterstützung und weniger schwer ausgeprägter Episode kann auch eine ambulante Behandlung oder eine aufsuchende psychiatrische Behandlung möglich sein.
        • Die Patientinnen sollten auf jeden Fall reizabgeschirmt werden und der Schlaf sollte sichergestellt sein.
        • Die Patientinnen und Angehörige sollten zudem über psychosoziale Unterstützungsmöglichkeiten der Frühen Hilfen und des Jugendamtes informiert werden, zudem kann die Beantragung einer Haushaltshilfe über die Krankenkasse sinnvoll sein.
      • Zusammenfassend sollten Frauen mit einer Depression in der Schwangerschaft und Postpartalzeit engmaschig begleitet werden, da sie zum einen ein höheres Risiko für gynäkologische und geburtshilfliche Komplikationen haben, zum anderen postpartal ein hohes Risiko für erneute Krankheitsepisoden aufweisen.
        • Die individuelle Planung und das peripartale Management müssen natürlich nach einer ausführlichen Nutzen-Risiko-Analyse dem einzelnen Fall angepasst werden. Hierzu empfiehlt sich ein Vorgehen nach dem gut etablierten und bewährten peripartalen Management nach dem Bonner Konzept für Peripartales Management (BKPM), das von Anke Rohde und Kolleginnen entwickelt wurde [10]. Es beinhaltet:
          • die individuelle Beratung und Begleitung der betroffenen Patientinnen und möglichst auch der Partner/Kindsväter
          • eine ausführliche Dokumentation auch für die Geburtsklinik zu den Punkten Medikation in der Schwangerschaft, ggf. medikamentöse postpartale Prophylaxe, Erkennen und Handlungsanweisungen bei Frühwarnzeichen, Geburtsmodus, Stillen und postpartale psychosoziale Unterstützung

      Verlauf und Prognose

      • Die Prognose einer Schwangerschafts- bzw. postpartalen Depression ist generell gut. Bei rascher und suffizienter Behandlung kann man in den meisten Fällen eine volle Remission erreichen.
      • Die Datenlage zu therapieresistenter peripartaler Depression ist eher spärlich, es werden aber Raten von etwa 30% an Patientinnen berichtet, die nicht auf die standardmäßige Erstlinientherapie der Depression ansprechen.

      Prävention

      Bei vorbestehenden rezidivierenden Depressionen mit schwereren Verläufen sollte eine bestehende Medikation in der
      Schwangerschaft beibehalten werden um das postpartale Rückfallrisiko zu reduzieren. Ansonsten ist ein engmaschiges
      Monitoring um die Geburt herum wichtig bei Frauen mit vorbekannten Depressionen. Eine prophylaktische Gabe von
      Antidepressiva bei Frauen ohne bestehende Medikation wird nicht empfohlen. Screebing auf depressive Symptome in der Schwangerschaft und Postpartum ist in internationalen Studien als effektive gezeigt worden, auch in der Prävention von klinisch manifesten Depressionen. Ansonsten sind Massnahmen wie Reizabschirmung, ausreichend Schlaf und psychosoziale
      Unterstützung aus der klinischen Erfahung heraus wirksam um peripartale Depressionen bzw. Rückfälle bei vorbestehenden Depressionen zu verhindern.

      Literatur

       

      Quellenangaben
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      • [2] Hein A, Rauh C, Engel A et al. Socioeconomic status and depression during and after pregnancy in the Franconian Maternal Health Evaluation Studies (FRAMES). Arch Gynecol Obstet 2014; 289: 755–763
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      • [3] Huybrechts KF, Bateman BT, Palmsten K et al. Antidepressant use late in pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. JAMA 2015; 313: 2142–2151
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      Literatur zur weiteren Vertiefung
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      • Darwin Z, Galdas P, Hinchliff S et al. Fathers‘ views and experiences of their own mental health during pregnancy and the first postnatal year: a qualitative interview study of men participating in the UK Born and Bred in Yorkshire (BaBY) cohort. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17: 45
      • Gao X, Wang J, Yao H et al. Serum BDNF concentration after delivery is associated with development of postpartum depression: A 3-month follow up study. J Affect Disord 2016; 200: 25–30
      • Kittel-Schneider S, Reif A. Treatment of psychiatric disorders during pregnancy and the breast feeding: Psychotherapy and other nondrug therapies. Nervenarzt 2016; 87: 967–973
      • Rohde A, Schaefer C, Dorn A, Kittel-Schneider S. „Mutter werden mit psychischer Erkrankung. Von Kinderwunsch bis Elternschaft. 2024. Stuttgart, Kohlhammer Verlag

       

      Literatur zur weiteren Vertiefung

       

      eRef-Link: https://eref.thieme.de/referenz/referenz_0191